Ang Pinakamagandang Planong Pangkalusugan ba ng America ay Hindi Makatarungang Inaatake?

Medicare Advantage (MA) ay ang programa kung saan ang mga matatanda at may kapansanan ay maaaring magpatala sa mga pribadong planong pangkalusugan, katulad ng mga plano ng marami sa kanila bilang mga empleyado. Ang programa ay sumasakop sa isang tunay na natatanging lugar sa aming sistema ng pangangalagang pangkalusugan.

Mayroon lamang dalawang lugar sa aming sistema ng pangangalagang pangkalusugan kung saan ang mga nakatala ay tumatanggap ng mga premium na subsidyo ng gobyerno upang pumili ng isang beses sa isang taon sa mga nakikipagkumpitensyang plano sa seguro. Nasa Pagpapalitan ng Obamacare, may mga plano napakataas na deductible, hindi katanggap-tanggap na makitid na mga network at mga premium na napakataas na halos walang bumibili ng insurance sa hindi na-subsidize na bahagi ng merkado hanggang sa lumikha ang Kongreso ng isang pansamantalang bailout ng nakaraang taon.

Ang Programa ng Medicare Advantage, sa kabilang banda, ay nag-enroll ng halos kalahati ng lahat ng karapat-dapat na tao at may mga rate ng kasiyahan na 90 porsiyento o mas mataas.

May magagandang dahilan kung bakit gumagana nang maayos ang programa ng MA.

Ang Medicare Advantage ay ang tanging lugar sa buong sistema ng pangangalagang pangkalusugan kung saan ang mga planong pangkalusugan ay nagdadalubhasa sa iba't ibang malalang kondisyon at nag-a-advertise upang maakit ang mga pasyente na may mga kundisyong iyon. Sa kabaligtaran, walang employer sa buong bansa na naglalayong akitin ang mga empleyado na may diabetes, sakit sa puso o kanser. Ang mga plano sa mga palitan ng Obamacare ay lumilitaw din na walang interes sa mga mataas na gastos na nagpatala. Sa kabaligtaran, ang mga planong ito kasama ang karamihan sa mga plano ng employer ay tila dinisenyo upang akitin ang malusog at maiwasan ang mga may sakit.

Sa programang Medicare Advantage, maaaring gamitin ng isang doktor na nakatuklas ng pagbabago sa kondisyong medikal ng isang pasyente ang impormasyong iyon upang makakuha ng mas mataas na premium na bayad para sa pasyenteng iyon. Isa ito sa mga dahilan kung bakit ang mga plano ng MA ay may pansariling interes sa pananalapi sa pagtuklas ng mga problemang medikal at paglutas ng mga ito. At iyon ang dahilan kung bakit ang Medicare Advantage ay ang tanging lugar sa buong sistema ng pangangalagang pangkalusugan kung saan ang mga planong pangkalusugan ay agresibong nakikipagkumpitensya upang malutas ang mga problema ng mga taong may sakit.

Pag-aaral ipakita na ang mga plano ng MA sa kabuuan ay nagbibigay ng mas mataas na kalidad ng pangangalaga sa mas mababang halaga kaysa sa bayad-para-serbisyo sa Medicare. Halimbawa, isa kamakailang pag-aaral natagpuan na ang mga plano ng MA ay nagkakahalaga ng $1,704 na mas mababa sa bawat enrollee bawat taon, lahat ng iba pang bagay ay katumbas. Kapansin-pansin, ang pinakamataas na rating na mga plano ay pinapatakbo ng doktor at hindi naman sila HMO. IntegraNet Health sa Houston ay isang halimbawa ng planong pinapatakbo ng doktor na nakakamit ng napakataas na kalidad ng mga marka at binabayaran ang bayad-para-serbisyo sa mga doktor nito.

Karaniwang maaaring magpatala ang mga nakatatanda sa isang MA plan nang hindi hihigit sa kanilang mga premium sa Part B (outpatient) at Part D (mga gamot). Ibig sabihin halos umiiwas sila $ 2,000 sa isang taon para sa medigap insurance, na ginagastos ng ibang mga benepisyaryo upang punan ang mga kakulangan sa regular na Medicare. Nakakatanggap din sila ng mga karagdagang benepisyo gaya ng pandinig, paningin at pangangalaga sa ngipin na hindi available sa regular na Medicare.

Ang mga plano ng MA ay nakakatugon din sa pangangailangan ng mga marginalized na populasyon. Dalawa sa tatlong karapat-dapat na mga Amerikanong mababa ang kita ay nasa mga plano ng MA, kasama ang higit sa kalahati ng lahat ng African-American at higit sa 60% ng mga Hispanics.

Ano ang problema? Sa isang kamakailang pagdinig sa Kapulungan ng mga Kinatawan, napatay sila ng mga saksi. Mga kritiko sa labas May tumunog din. Isa-isa kong tutugunan ang mga isyung ito.

Tinatanggihan ba ng mga plano ng MA ang mga enrollees na nangangailangan ng pangangalagang pangkalusugan?

Tinuro ng mga kritiko isang ulat ng Health and Human Services' Office of Inspector General (OIG). Nakakita ito ng mga pagkakataon kung saan ang mga kahilingan ng mga doktor para sa paunang awtorisasyon para sa isang gamot o isang pamamaraan ay tinanggihan ng mga plano ng MA, kahit na ang kahilingan ay naaayon sa mga pangkalahatang tuntunin ng Medicare. Bagama't wala itong nakitang pagkakataon ng mga pasyente na pinagkaitan ng kinakailangang pangangalaga, itinaas ng ulat ang multo ng posibilidad na iyon.

Gayunpaman, (1) ang pag-aaral ay tumitingin lamang sa kaunting mga kahilingan sa paunang awtorisasyon (247 mula sa populasyon na 28 milyong naka-enroll); (2) sa mga ito, 95 porsiyento ng mga kahilingan ay naaprubahan; at (3) sa mga hindi naaprubahan, 13 porsyento lamang (33 kaso sa kabuuan) ang kaduda-dudang.

Narito ang problema sa ulat ng OIG. A karamihan ng mga doktor sabihin na mula 15% hanggang 30% ng pangangalaga ay hindi kailangan. Ang paunang awtorisasyon ay ginagamit upang maiwasan ang mga pamamaraan na maaksaya at kahit na hindi ligtas. Higit pa rito, halos lahat ay sumasang-ayon na ang aming sistema ng pangangalagang pangkalusugan ay nagbibigay ng masyadong maraming mababang halaga ng pangangalaga at masyadong maliit na mataas na halaga ng pangangalaga. Ang buong sistema ng MA ay nilikha sa bahagi upang matugunan ang isyung iyon. Kung ginagawa ng mga plano ng MA ang dapat nilang gawin, inaasahan naming magbibigay sila ng mas kaunti sa ilang uri ng serbisyo at higit pa sa iba pang uri. Upang tumpak na suriin ang programa, kailangan ng ulat ng OIG na ihambing ang mga plano ng MA sa kung ano ang nangyayari sa ilalim ng tradisyunal na Medicare. Ngunit ito ang uri ng paghahambing na hindi ginawa ng ulat ng OIG.

Ang mga plano ba ng MA ay labis na naniningil sa gobyerno?

Tinutukoy din ng mga kritiko isang ulat ng Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, isang independiyenteng katawan na nagpapayo sa Kongreso). Napag-alaman na ang mga pagsusuri sa mga problemang medikal ng pasyente ("mga marka ng peligro") ay mas mataas sa mga plano ng MA kaysa sa tradisyonal na Medicare - humahantong sa mas mataas na mga pagbabayad sa premium. Gayunpaman ito ay dapat asahan. Dahil mas malaki ang bayad sa mga plano ng MA kung ang mga naka-enroll ay may mas maraming problema sa kalusugan, mayroon silang insentibong pinansyal upang mahanap at idokumento ang mga problemang medikal. Sa kabilang banda, ang isang garden variety fee-for-service na doktor ay walang ganoong mga insentibo at samakatuwid ay maaaring hindi gaanong maingat sa pagpapanatili ng mga rekord ng pasyente.

Sa lawak na ang mataas na panganib na mga marka ay isang problema, bahagi ng sagot ay pagsasagawa ng mga pag-audit at pagmulta ng mga planong pangkalusugan na labis na nagkakamali sa pag-coding ng pasyente. Mas marahas na aksyon ang dapat gawin kung ang aktwal na pandaraya ay sangkot. Ito ay nagkakahalaga ng pag-iingat sa isip, gayunpaman, na isang tinantyang $ 60 bilyon ang isang taon sa paggasta sa Medicare ay nawala sa pandaraya – at halos lahat ng iyon ay nasa regular na Medicare, hindi sa mga plano ng MA.

Masyado bang malaki ang binabayaran ng gobyerno para sa mga plano ng MA?

A Pag-aaral ng MedPAC naghihinuha na ang Medicare ay nagbabayad ng 4% na higit pa kaysa sa magagastos kung ang mga naka-enroll sa MA ay nasa regular na Medicare. Gayunpaman, ang isang pag-aaral sa industriya kabaligtaran lamang ang konklusyon – na ang Medicare ay gumagastos ng 9% na mas mababa. George Halvorson, dating CEO ng Kaiser Permanente, ay tinatawag ang pag-aaral ng MedPAC na "shoddy," at itinala na ang mga plano ng MA ay may 35 porsiyentong mas kaunting araw ng emergency room, 40 porsiyentong mas kaunting araw ng ospital at marami pang eVisit.

Maging ang MedPAC, nga pala, ay nagsasabi na ang mga plano ng MA ay mas matipid.

Ang mga plano ba ng MA ay kulang sa serbisyo sa mga pasyente na may pinakamaraming kritikal na kondisyon? Tinutukoy din ng mga kritiko isang ulat ng General Accounting Office (GAO) na natuklasan na ang mga pasyente sa MA plan ay mas malamang na mag-disenroll at bumalik sa regular na Medicare sa kanilang huling taon ng buhay. Marahil, ito ang punto kung saan ang mga pasyente ang pinakamasakit, na nangangailangan ng pinakamamahal na pangangalaga.

Gayunpaman, ang disenrollment rate sa grupong ito ay 4.6% lamang kumpara sa 1.7% para sa iba pang enrollees. Nangangahulugan iyon na higit sa 95% ng mga pasyente sa huling taon ng buhay ay hindi bumalik sa regular na Medicare.

Bukod dito, may mga magandang dahilan bakit maaaring mag-disenroll ang mga pasyenteng may terminally ill, na walang kinalaman sa kalidad ng kanilang pangangalaga. Maaari nilang piliin na pumasok sa isang hospice, halimbawa, o lumipat upang maging mas malapit sa pamilya.

Oo, kailangan ng ilang reporma.

Ang programa ng MA ay hindi perpekto. Mayroong ilang mga kinakailangang reporma, kabilang ang patuloy na pagpapatala. Ang mga enrollees ay dapat na makapasok sa plano na tama para sa kanila sa sandaling magbago ang kanilang kondisyon sa kalusugan, sa halip na maghintay ng 12 buwan para sa isang bukas na panahon ng pagpapatala. Ngunit ito at ang iba pang mga reporma ay magpapaganda lamang ng isang magandang programa.

Magsusulat ako ng higit pa tungkol sa mga pagbabagong ito sa hinaharap.