Ang merkado para sa mga inireresetang gamot ay labis na kumplikado, sa isang bahagi dahil mayroong maraming magkakaibang mga aktor. Bukod sa mga kumpanya ng parmasyutiko na gumagawa ng mga gamot at sa mga pasyente na sa huli ay umiinom ng mga gamot, mayroong ilang mga entidad na namagitan sa ugnayan sa pagitan ng dalawang grupong ito: Halimbawa, ang mga tagaseguro sa kalusugan at mga programa sa pampublikong kalusugan ay nagbabayad para sa karamihan ng mga gastos sa inireresetang gamot ng mga taong sakop nila, at ang mga unyon at malalaking tagapag-empleyo ay ganoon din ang ginagawa para sa kanilang mga manggagawa. Nakikipagtulungan ang mga parmasyutiko sa mga tagaseguro at kanilang mga tagapamahala ng benepisyo sa parmasya (mga PBM) upang ibigay ang mga iniresetang gamot sa kanilang mga nakatala.
Malaki rin ang ginagampanan ng gobyerno sa merkado: Bukod sa pagsasaayos sa merkado, binabayaran din nito ang karamihan sa mga gastos sa inireresetang gamot para sa sampu-sampung milyong manggagawa, mga Amerikanong may kapansanan, at mga retirado sa pamamagitan ng Medicare Parts B at D at Medicaid, pati na rin ang kasalukuyan at dating mga empleyado ng gobyerno. Noong 2020 ang kabuuang paggasta sa mga inireresetang gamot sa US ay halos $350 bilyon; ang bahagi ng pederal na pamahalaan ay humigit-kumulang $125 bilyon.
Ipinahiwatig ng mga regulator ng estado at pederal ang kanilang pagnanais na bawasan ang mga gastos sa gamot. Sa pagkakataong ito, ang ibang mga partido ay pumasok sa debate na may sariling "mga solusyon" sa sarili sa problema ng mataas na gastos sa droga. Sa partikular, itinuon ng mga independiyenteng parmasya ang kanilang lakas sa pag-lobby sa mga mambabatas ng estado at mga pederal na regulator para sa mga patakaran na makikinabang sa kanilang ilalim sa gastos ng mga mamimili at nagbabayad ng buwis.
Bilang resulta, itinuon ng mga regulator at gumagawa ng patakaran ang kanilang pansin sa isang alalahanin na kadalasang ibinabangon ng mga independiyenteng parmasyutiko: pagsasaayos ng mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya, o mga PBM. Ang mga PBM ay nakikipag-usap sa mga diskwento sa mga inireresetang gamot mula sa mga kumpanya ng parmasyutiko sa ngalan ng mga insurer, unyon, at malalaking korporasyon na nagbabayad para sa coverage sa kalusugan. Ang isang nagpapanggap na katwiran para sa paglilimita sa mga tool sa pagtitipid sa gastos ng mga PBM ay ang mga ito ay "mga middleman" lamang at ang anumang kita na kanilang kikitain ay maaaring mapunta sa mga mamimili ng gamot, kaya't ang pagpigil sa kanilang kapangyarihan sa negosasyon ay, samakatuwid, ay makakabawas sa mga presyo ng gamot.
Gayunpaman, ang paniwalang ito ay hindi tumutugma sa katotohanan, at karamihan sa retorika na ito ay hinihimok ng mga independyenteng parmasyutiko, na nag-aangkin laban sa ebidensya na ang kanilang kita ay bumagsak dahil sa mga kasanayan sa pagtitipid sa gastos ng PBMs. Nagsusulong sila para sa isang agenda ng patakaran na gagastos ng bilyun-bilyong dolyar sa mga mamimili at nagbabayad ng buwis sa pamamagitan ng paglilimita sa kakayahan ng mga PBM na bawasan ang mga gastos at-hindi nagkataon-tumulong sa mga parmasya na mapataas din ang kanilang kita, sa gastos ng mga mamimili at nagbabayad ng buwis.
Ang katotohanan ay ang mga PBM ay nagbibigay ng mahahalagang serbisyo sa kanilang mga kliyente, lalo na sa pamamagitan ng pakikipag-ayos sa kanilang ngalan upang makakuha ng mas mababang presyo para sa mga inireresetang gamot, ngunit nagbibigay din sila ng iba pang mahahalagang serbisyo. Dapat malaman ng mga mamimili at ng mga gumagawa ng patakaran na kumakatawan sa kanila ang tag ng presyo para sa mga panukalang ito na kasalukuyang pinagtatalunan, lalo na habang patuloy na tumataas ang inflation.
Sinuri namin ang apat na pangunahing panukala na itinulak ng mga independiyenteng parmasya at ilang mga gumagawa ng patakaran upang hadlangan ang mga PBM. Sa ibaba, idedetalye namin ang mga epekto ng mga patakarang ito at kung paano sila magtataas nang husto sa mga gastos sa inireresetang gamot.
Pagbabawal sa Mga Preferred Pharmacy Network
HR 2608, Ang Pagtitiyak sa Pag-access ng mga Nakatatanda sa Lokal na Parmasya, ay isang panukalang batas na maglilimita sa paggamit ng mga ginustong network ng parmasya sa Medicare Part D. Ang mga PBM at mga planong pangkalusugan ay gumagawa ng mga ginustong network ng parmasya na may mga parmasya na sumasang-ayon na lumahok sa network sa pamamagitan ng pakikipagnegosasyon sa mas mababang presyo kapalit ng nadagdagan ang negosyo mula sa mga miyembro ng plano. Ang tool na ito ay karaniwan sa buong pangangalagang pangkalusugan.
Bagama't ang pagbabawal sa mga naturang network ay malamang na magpapataas sa negosyong ginagawa ng maliliit na independyenteng mga parmasya, ito ay magkakaroon ng malaking gastos sa mga pasyente, dahil pinapayagan ng mga network na ito ang mga PBM na babaan ang mga premium at deductible, i-optimize ang paghahatid ng gamot, at limitahan ang hindi kinakailangang paggasta.
Halimbawa, isang ulat napag-alaman ng inilathala ng Department of Health and Human Services na ang paglilimita sa mga ginustong network ng parmasya ay nagreresulta sa mas mataas na mga gastos sa gamot at mas malaking kawalan, dahil ang mga naturang limitasyon ay pumipigil sa mga organisasyon ng pinamamahalaang pangangalaga na makipag-usap sa mga diskwento.
Ang isang pag-aaral na inilathala sa American Economic Journal: Economic Policy nalaman na ang mga ginustong network ng parmasya ay lubos na nakinabang sa Medicare Part D, habang ang isang Oliver Ulat ni Wyman tinatantya na ang pagbabawal sa mga ginustong network ng parmasya ay magtataas ng paggasta sa Medicare Part D lamang ng $4.5 bilyon sa isang taon. Nalaman din ng ulat na ang mga premium ng Part D ay tataas sa ilalim ng gayong rehimen at napagmasdan na ang mga benepisyaryo ng Part D sa mga planong walang gustong network ng parmasya ay nagbabayad ng dalawang beses nang mas malaki sa mga premium.
Ang paglilimita sa mga naturang network ay magdudulot din ng gastos sa mga employer na umaasa sa kanila upang kontrolin ang kanilang mga gastos sa gamot; ang konserbatibong pagtatantya ng halaga ng paglilimita sa mga ginustong network ng parmasya ay humigit-kumulang $1.1 bilyon bawat taon sa mataas na halaga ng gamot.
Pagbabawal sa Paghahatid ng mga Droga sa Bahay
Matagal nang tinututulan ng mga independyenteng parmasyutiko ang mga disenyo ng benepisyo na tumutupad sa mga reseta sa pamamagitan ng pagpapadala sa kanila nang direkta sa mga tahanan ng mga pasyente, na nangangatwiran na nililimitahan nito ang pagpili ng pasyente. Ilang estado - lalo na sa New York – pinagbawalan ang mga plano sa pag-aatas ng paghahatid sa bahay.
Ang mga naturang pagbabawal ay lubhang magastos para sa mga pasyente; hindi lamang ang paghahatid ng mail order ay kapansin-pansin mas mura para sa mga pasyente at kanilang mga employer, ngunit ipinapakita din ng mga pag-aaral kapansin-pansing pinapabuti nito ang pagsunod sa droga, dahil halos inaalis nito ang posibilidad na mapabayaan ng pasyente na kunin ang kanilang mga refill. Ito ay isang partikular na kapansin-pansing tampok para sa mas matatandang mga customer at mga taong may kapansanan, naging mas kritikal para sa mga grupong ito at milyon-milyong higit pang mga Amerikano sa panahon ng pandemya.
Bilang resulta, ang paghahatid ng gamot sa mail order ay nakakatipid ng pera hindi lamang sa pamamagitan ng pagiging mas epektibo sa gastos ngunit sa pamamagitan din ng pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan at pagbabawas ng mga mamahaling pagbisita sa ospital. Isa pag-aralan tinatantya na ang mga matitipid mula sa pinabuting resulta ng kalusugan lamang ay $13.7 bilyon bawat taon. Sa kabaligtaran, ang mga limitasyon sa paghahatid sa bahay na itinutulak ng mga independiyenteng parmasyutiko ay gagastos ng bilyun-bilyon sa mga mamimili sa mas mataas na mga gastos sa gamot pati na rin ang mas mataas na pangkalahatang gastos sa plano mula sa mas mataas na gastusing medikal na ito.
Ang mga benepisyong naipon sa mga independyenteng parmasyutiko mula sa mga naturang pagbabawal ay mas mababa kaysa sa mga gastos sa mga pasyente.
Pagpapataw ng mga Mandate sa Pagpepresyo
Ang mga independiyenteng parmasya ay hindi maaaring tumugma sa sukat at saklaw ng mga ekonomiya ng malalaking pambansang kadena ng gamot ngunit gayunpaman ay nagtulak para sa batas na magpapataw ng mga antas ng presyo sa mga napag-usapan na mga rate na ito na mas mataas sa presyo ng ekwilibriyo na
maaaring maabot ng merkado. Ang mga ito ay minsang tinutukoy bilang mga kinakailangan para sa pagpepresyo ng National Average Drug Acquisition Cost (NADAC), isang self-reported na average ng gastos sa industriya ng parmasya na maaaring mas mataas kaysa sa karaniwang binabayaran ng pribadong sektor.
Ang patakarang ito ay direktang makikinabang sa mga parmasyutiko sa kapinsalaan ng mga mamimili sa pamamagitan ng pagtali sa mga kamay ng kakayahan ng mga PBM na hikayatin ang mga parmasya na makipagkumpitensya sa presyo at serbisyo, at ang naturang resulta ay magkakahalaga sa parehong mga nagbabayad ng buwis, mga mamimili at mga naka-enroll sa Medicare Part D. Kinikilala ng pamahalaan na ang tumaas na paggasta sa mga subsidyo sa plano ng Part D at ang mas mataas na mga premium para sa mga nakatala mula sa paggawa nito ay lumampas sa anumang sinasabing ipon, at it tinatantya isang taunang gastos na $4 bilyon sa mga nagbabayad ng buwis at mga mamimili mula sa isang batas na maglilimita sa naturang mga negosasyon sa presyo.
Pagpapataw ng Pinakamababang Bayarin sa Dispensing
Ang ipinag-uutos na minimum na mga bayarin sa dispensing na binabayaran sa mga independiyenteng parmasya bukod pa sa napagkasunduang mga rate ng reimbursement ay karaniwan sa Medicaid fee-for-service ngunit patuloy na tinatalakay para sa Medicaid managed care at pati na rin sa komersyal na merkado. Ang mga programang Medicaid ng Estado ay nagtatakda ng sarili nilang mga bayarin sa dispensing para sa Medicaid, at karamihan sa mga estado mag-utos ng dispensing fee sa pagitan ng $9 hanggang $12 para sa bawat reseta na ibinigay sa isang tatanggap ng Medicaid sa "tradisyonal" na bayad para sa serbisyong Medicaid. Sa kabaligtaran, ang parehong bayad sa komersyal na merkado ay karaniwang mas mababa sa $ 2. Itinulak ng mga independiyenteng parmasyutiko sa ilang estado na taasan ang mga bayarin na ito nang kasing taas ng $15 bawat reseta, isang nakakagulat na pagtaas.
Ang mga parmasya ay kumikita ng pera sa spread sa pagitan ng kanilang gastos para sa gamot at kung magkano ang kanilang natatanggap sa reimbursement at dispensing fee mula sa insurer kasama ang cost sharing ng pasyente na binayaran sa counter ng parmasya. Karamihan sa mga independiyenteng parmasya ay gumagamit ng mga organisasyong pang-administratibo ng serbisyo ng parmasya (PSAO), na kumakatawan sa daan-daan o sa ilang mga kaso ay libu-libong parmasya upang makipag-ayos ng mapagkumpitensyang mga rate ng reimbursement sa mga PBM. Ang mahihirap o hindi mahusay na mga gawi sa pagbili ay maaaring humantong sa labis na pagbabayad ng mga parmasya para sa kanilang mga gamot at pagkawala ng kita, ngunit—gayunpaman—itinulak ng mga parmasyutiko ang mga garantisadong mas mataas na mga bayarin sa dispensing upang palakihin ang kanilang kita, na katumbas ng subsidy na ipinag-uutos ng gobyerno sa gastos ng mga mamimili.
Ang isang iniutos ng pederal na bayad sa dispensing para sa lahat ng gamot at sa lahat ng estado ay magreresulta sa a $ 16 bilyon na pagtaas sa taunang gastos sa mga mamimili at nagbabayad ng buwis.
Konklusyon
Ang paghihigpit sa trabaho ng mga PBM para sa mga mamimili ay hindi maiiwasang magreresulta sa mas mataas na paggasta sa gamot. Ginagamit ng mga PBM ang kanilang kapangyarihan sa pamilihan upang makipag-ayos ng mas mababang presyo ng gamot para sa mga employer, insurer, at sa huli ay mga pasyente. Marami sa kanilang mga gawi ay nagpapabuti din sa pagsunod ng pasyente sa mga regimen ng gamot at hinihikayat ang paggamit ng mas murang mga generic na gamot at mas murang mga channel sa parmasya, na higit na nakakatipid ng pera para sa mga pasyente pati na rin sa kanilang mga tagaseguro.
Ang pag-uugnay ng mataas na presyo ng gamot sa mga tool ng PBM ay hindi gaanong makatwiran, ngunit ang mismong paniwala na ang pagputol sa “middleman” ay kahit papaano ay magbabawas ng mga gastos ay ginagawa pa rin para sa isang madaling, kung hindi tumpak, cudgel para sa mga pulitiko na gamitin. Ginamit ni Pangulong Trump ang retorika na ito noong sinabi niya isang executive order na limitahan ang mga aktibidad ng mga PBM, at mayroon ang Biden Administration pinagtibay din ang retorikang pamamaraang ito.
Ngunit ang paglikha ng isang bogeyman mula sa isang "middleman," bilang parehong mga tagagawa ng parmasyutiko at mga independiyenteng parmasya ay sinubukang gawin, ay hindi matapat. Tulad ng ipinakita namin, ito ay kumakatawan sa kaunti pa kaysa sa isang pampulitikang pagsisikap na ilihis ang sisihin mula sa isang problema kung saan walang solusyon sa pulitika. Habang ang mga hindi tumpak na pagtutol sa mga PBM at ang mga pagtatangka na limitahan ang kanilang mga aktibidad ay maaaring ipakita bilang mga paraan upang makatipid ng pera ng mga mamimili at nagbabayad ng buwis, ang katotohanan ay ang pagpilit sa kanila ay magtataas ng mga gastos sa gamot sa mga mamimili at nagbabayad ng buwis ng halos $35 bilyon sa isang taon habang lumalala ang mga resulta sa kalusugan. Ang mga tanging makikinabang sa malaking malaking ito ay mga kumpanya ng gamot at mga independiyenteng parmasya - hindi ang publiko.
Si Tony LoSasso, tagapangulo ng departamento ng ekonomiya sa DePaul University, ay nag-akda ng artikulong ito.
Pinagmulan: https://www.forbes.com/sites/ikebrannon/2022/07/13/regulatory-attacks-on-pharmacy-benefit-managers-will-not-lower-drug-prices/