Ang mga nakatatanda na nag-opt para sa mga pribadong plano sa insurance ng Medicare ay hindi dapat mahiya tungkol sa pagtulak pabalik sa mga pagtanggi para sa mga pre-authorization, ayon sa isang bagong pag-aaral.
Sa 35 milyong kahilingan ng mga naka-enroll sa Medicare Advantage na humihingi ng paunang awtorisasyon para sa mga serbisyo o gamot sa pangangalagang pangkalusugan noong 2021, dalawang milyon sa mga kahilingang iyon ang ganap o bahagyang tinanggihan, ayon sa isang bagong pagsusuri mula sa Kaiser Family Foundation (KFF), isang nonprofit na organisasyon.
Ngunit sa 11% ng mga kaso na pinagtatalunan, binawi ng mga insurer ang higit sa 4 sa 5 (82%) ng kanilang mga paunang desisyon, ayon sa ulat.
Ang mga resulta ay nagtataas ng mga flag na ang proseso ng pag-apruba ay maaaring lumikha ng hindi kinakailangang mga hadlang para sa mga pasyente na makatanggap ng pangangalagang medikal at binibigyang diin na ang mga nakatatanda ay maaaring gustong gumugol ng mas maraming oras sa pamimili para sa mga sikat na planong ito upang maiwasan ang mga abala.
"Ang mataas na dalas ng mga kanais-nais na resulta sa pag-apela ay nagtataas ng mga tanong tungkol sa kung ang isang mas malaking bahagi ng mga paunang pagpapasiya ay dapat na naaprubahan," isinulat ni Jeannie Fuglesten Biniek, kasamang direktor ng KFF, programa sa Patakaran ng Medicare at Nolan Sroczynski, isang analyst ng data ng KFF.
"Maaaring ipakita nito ang mga paunang kahilingan na nabigong magbigay ng kinakailangang dokumentasyon. Sa alinmang kaso, ang pangangalagang medikal na iniutos ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan at sa huli ay itinuring na kinakailangan ay posibleng naantala dahil sa karagdagang hakbang ng pag-apila sa paunang desisyon sa paunang awtorisasyon, na maaaring magkaroon ng negatibong epekto sa kalusugan ng mga benepisyaryo," pagtatapos ng mga may-akda.
Huwag kumuha ng para sa isang sagot
Pangunahing nakakaapekto ang pre-authorization hoop sa mga taong naka-enroll sa Medicare Advantage plan, isang privatized, managed-care na bersyon ng tradisyunal na programa ng Medicare.
Noong 2022, halos lahat ng naka-enroll sa Medicare Advantage (99%) ay naka-enroll sa isang plano na nangangailangan ng paunang awtorisasyon para sa ilang serbisyo. Kadalasan, ang mga serbisyong may mataas na halaga, tulad ng chemotherapy o pananatili ng skilled nursing facility, ay nangangailangan ng paunang awtorisasyon, ayon sa pag-aaral ng KFF, na nagsuri ng data mula sa 515 kontrata ng Medicare Advantage, na kumakatawan sa 23 milyong Medicare Advantage na naka-enroll.
Matagal nang umiiral ang paunang awtorisasyon para sa saklaw ng seguro. Ito ay isang paraan na kontrolin ng mga tagaseguro ang kanilang mga gastos sa pamamagitan ng pag-screen para diumano'y suriin na ang mga tao ay hindi inireseta ng mga pamamaraan at serbisyo na hindi medikal na kinakailangan.
"Nagkakaiba ang mga tagaseguro sa kung paano nila ginagamit ang pre-authorization," sinabi ni Biniek sa Yahoo Finance. "Nagulat ako sa kung gaano karaming pagkakaiba-iba sa mga plano o sa mga tagaseguro."
Halimbawa, ang rate ng pagtanggi ay mula sa 3% para sa Anthem at Humana hanggang 12% para sa CVS (Aetna) at Kaiser Permanente, natuklasan ng mga mananaliksik. Ang bahagi ng mga pagtanggi na inapela ay halos dalawang beses na mas mataas para sa CVS (20%) at Cigna (19%) kaysa sa karaniwan (11%). Habang ang isang makabuluhang mas mababang bahagi (1%) ng mga pagtanggi ng Kaiser Permanente ay inapela.
Upang maging malinaw, ang isang bahagi (380,000) ng mga pamamaraan at serbisyong iyon na na-greenlight nang ang mga pasyente ay itinulak pabalik ay bahagyang sakop lamang. Halimbawa, ang isang paunang kahilingan sa awtorisasyon, ay maaaring may kasamang 10 sesyon ng therapy, ngunit lima lamang ang naaprubahan, natuklasan ng mga mananaliksik.
Gayunpaman, "ang mga taong dumaan sa proseso ng apela na iyon ay kadalasang matagumpay," sabi ni Biniek. "Hindi namin alam kung iyon ay dahil ang mga taong pipiliing mag-apela ang may pinakamagandang kaso na gagawin, ngunit maaaring may mas maraming pagkakataon doon para sa mga tao na maaprubahan ang ilan sa mga kahilingang ito."
Medicare Advantage kumpara sa tradisyonal na Medicare
Bagama't ang tradisyunal na Medicare ay bihirang nangangailangan ng paunang awtorisasyon para sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan o gamot, ang malaking pang-akit ng mga plano ng Medicare Advantage ay kadalasang nagbibigay sila ng ilang saklaw para sa mga benepisyong hindi kasama sa tradisyunal na Medicare, tulad ng mga salamin sa mata, saklaw ng ngipin at mga klase sa fitness.
Humigit-kumulang isa sa apat (24%) na benepisyaryo ng Medicare na naka-enroll sa isang Medicare Advantage plan ang nagbanggit ng mga karagdagang benepisyo nito sa pagpili ng kanilang plano, ayon sa 2022 Biennial Health Insurance ng The Commonwealth Fund Pagsisiyasat ng 1,605 na nasa hustong gulang na nakatala sa Medicare. Isa sa bawat lima (20%) ay nagturo din sa limitasyon sa paggastos mula sa bulsa bilang pangunahing dahilan ng kanilang pagpili.
"Ito ay isa sa mga malaking trade-off na ginagawa ng mga tao kapag pumipili ng Medicare Advantage," sabi ni Biniek.
Ngunit marami ang gumagawa. Noong nakaraang taon, halos kalahati ng (48%) karapat-dapat na mga benepisyaryo ng Medicare, o 28.4 milyong tao sa 58.6 milyong mga benepisyaryo ng Medicare sa pangkalahatan, ay nakatala sa mga plano ng Medicare Advantage.
Ang mga mamimili ng Medicare Advantage ay kailangang magtanong tungkol sa patakaran sa pre-authorization
Kaya, ang isang paraan upang makatulong na maiwasan ang abala sa pag-apela ng mga tinanggihang pre-authorization ay ang pagsasaliksik sa mga kinakailangan sa iba't ibang mga plano ng Medicare Advantage kapag ang mga nakatatanda ay naghahanap upang mag-sign up, sabi ni Biniek.
Bilang bahagi ng pangangasiwa nito sa mga plano ng Medicare Advantage, inaatasan ng Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ang mga insurer na ito na magsumite ng data para sa bawat kontrata ng Medicare Advantage na kasama ang bilang ng mga naunang pagpapasiya ng awtorisasyon na ginawa sa loob ng isang taon, at kung naaprubahan ang kahilingan . Ang mga tagaseguro ay kinakailangan din na ipahiwatig ang bilang ng mga paunang desisyon na inapela at ang kinalabasan ng prosesong iyon.
"Ang ulat ng Kaiser ay hindi kasama ang mga dahilan para sa mga pagtanggi, ngunit ipinakita ng iba pang mga pag-aaral na ang mga nawawalang papeles at mga error sa medikal na coding ay karaniwan," Philip Moeller, isang dalubhasa sa Medicare at Social Security at pangunahing may-akda ng "Kunin ang sa iyo” serye ng mga aklat tungkol sa Social Security, Medicare, at pangangalagang pangkalusugan, sinabi sa Yahoo Finance.
Ang dahilan kung bakit hindi saklaw ng ulat ang mga detalye sa mga pagtanggi: Hindi kinakailangang isaad ng mga tagaseguro ng Medicare Advantage ang dahilan kung bakit naglabas ng pagtanggi sa pag-uulat sa CMS, tulad ng kung ang serbisyo ay hindi itinuring na medikal na kinakailangan, hindi sapat na dokumentasyon ang ibinigay, o iba pang ang mga kinakailangan para sa saklaw ay hindi natugunan, ayon sa mga mananaliksik.
"Kapag tinanggihan ito, kailangan nilang sabihin sa pasyente ang dahilan," sabi ni Biniek. "Kung tinanggihan sila, sulit na makipag-usap sa kanilang provider at mag-follow up sa insurer upang matiyak na naiintindihan nila kung bakit."
Ang magandang balita ay nagrekomenda ang Biden Administration ng mga pagbabago sa proseso ng pag-apruba. Noong Disyembre, naglathala ang CMS ng dalawang panuntunan upang hilingin sa mga plano ng Medicare Advantage na baguhin ang elektronikong proseso na ginagamit nila upang aprubahan ang mga serbisyong medikal at mga reseta.
Ang mga probisyon sa unang iminungkahing tuntunin ay naglalayong pahusayin ang paggamit ng mga elektronikong proseso ng paunang awtorisasyon, gayundin ang pagiging maagap at transparency ng mga desisyon, at nalalapat sa Medicare Advantage at ilang iba pang mga tagaseguro. Ang ikalawang iminungkahing tuntunin nililinaw ang pamantayan na maaaring gamitin ng mga plano ng Medicare Advantage sa pagse-set up ng mga patakaran sa paunang awtorisasyon at ang yugto ng panahon na may bisa ang isang paunang awtorisasyon.
"Sa pag-asa, ang mga tagaseguro ng Medicare Advantage ay binigyan ng abiso ng CMS at Kongreso upang lubos na mapabuti ang kanilang proseso ng paunang awtorisasyon," sabi ni Moeller. "Ang mga bagay ay malamang na bumuti, ngunit siyempre iyon ay maliit na kaginhawaan sa mga tao na hindi patas na tinanggihan ng pangangalaga. Ang mensahe dito ay gumagana ang mga apela, at dapat na mas madalas na itulak ng mga tao ang hindi kanais-nais na mga desisyon."
Si Kerry ay isang Senior Reporter at Columnist sa Yahoo Finance. Sundan siya sa Twitter @kerryhannon.
Basahin ang pinakabagong balita sa pananalapi at negosyo mula sa Yahoo Finance
I-download ang Yahoo Finance app para sa mansanas or Android
Sundin ang Yahoo Finance sa kaba, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, at YouTube
Pinagmulan: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html